『2026년 다문화가족 서울농장 프로그램 신청서』

신청인 정보	성 명				연 락 처
	생년월일				비상연락처		관계( )
	주 소
신청 가족 정보	관계	성명	성별	생년월일		연락처		개인정보제공동의
								□예 □아니요
								□예 □아니요
								□예 □아니요
								□예 □아니요
								□예 □아니요
인원	총 명 (최대 숙박 기준인원 최대 5인 가능)
첨부 서류 (☑)	필수서류 □ 신청서 1부 □ 주민등록등본 1부(주민등록 뒷번호 삭제) □ 가족관계증명서(상세) 1부 □ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월)				선택서류 (택1) □ 외국인등록증 / 여권사본 □ 기본증명서(상세)
개인 정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의	① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 약자와동행하는 농촌힐링지원사업 대상자 확인 및 운영기관 연계를 위한 개인정보 수집 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 대상자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처 • 가 족 - 성명, 연락처 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 1년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 서울특별시, ○○서울농장 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 약자와동행하는 농촌힐링 지원사업에 신청하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 『2026년 다문화가족 서울농장 프로그램』을 신청하고자 신청서를 제출하며, 다음 사항을 서약합니다. 신청서의 기재사항이 사실과 다름이 없으며, 이에 대한 사업을 신청합니다. ※ 제출된 서류는 반환하지 않습니다. 2026년 월 일 신청인 본인 (인) 서울특별시 귀중